Cuidado con el perro

Suele ocurrir que cuando el sistema falla, el ultimo eslabón es el que se rompe y además de haber sufrido la rotura, se le responsabiliza de todo. Seguridad en un sistema, es evaluar los riesgos y tomar las medidas adecuadas mediante un Plan de Prevención para que no falle el sistema.

"El sistema ya había fallado pero...."

Según la "Dirección del Hospital Gregorio Marañon" María, la enfermera que administró erróneamente leche por vía intravenosa al bebé Ryan, enseguida dijo a los medios de comunicación que era "La culpable del terrorífico error" "Una negligencia muy grave"

También se dice en los medios de comunicación ¿Cómo es posible que María no se diera cuenta de que estaba administrando un líquido blanco - leche- a través de una vena?

¿Cómo no advirtió que el tubito de plástico conectado a la vena era transparente, mientras los que llevan antibióticos o analgésicos son opacos o de colores?

¿Porqué no se palpó con la mano los tubitos y la trayectoria para ver que estan conectados al dispensador correcto?

¿Cómo ....? ¿ Porqué ....?

Si el sistema ya había fallado, me pregunto ¿Porqué no eran diferentes los conectores?

¿Si tengo un perro que muerde, pero pongo un cartel de "CUIDADO CON EL PERRO" y le dejo suelto en un area de incidencia peatonal o de transeuntes? El perro acabaría mordiendo a alguien SEGURO.

Para mí María, no es culpable, es tambien una "Víctima" de un sistema que no analiza otros errores anteriores "IDÉNTICOS" Y QUE NO HA ACTUADO EN CONSECUENCIA, PARA QUE NO SE VUELVAN A PRODUCIR.

Según la revista médica Pediatrics de enero de 2006, en Canarias a otro bebé se le administró erróneamente leche por vía intravenosa el 21 de diciembre de 2000.

¿Se investigó el accidente? No, SI ...........

Si fué SI....

¿Porqué no se tomaron las medidas adecuadas, para que no volviera a ocurrir, ni en Canarias, ni en ningún lugar de España o del mundo?

Las medidas son tan simples, como cambiar el conector de unión de la jeringa al tubo de plástico que sirve de conductor a la sustancia a administrar al paciente.

Simplemente con un cambio de diámetro o de forma, para que no encajasen las jeringas con contenidos diferentes, no habría ocurrido.

¿Básico No.....?

Pues bien, se dejó al perro del error suelto, pero con el cartel de "Cuidado no te confundas de tubo" "Mira el color" "Sigue el tubo" etc. etc y como somos humanos, María se confundió.

Ahora parece que se va a cambiar el sistema o material, según la foto del diario El País. Ha tenido que morir un bebé y "ADEMÁS" ser el hijo de Dalila, la mujer de 19 años que también murió en el Gregorio Marañon.

Si no se hubiese dado esta coincidencia, de la muerte de madre e hijo ¿Nos hubiésemos enterado de la noticia? Creo que NO.

El tratamiento dado por los medios de comunicación debido a la coincidencia, ha destapado el asunto y ha metido una "Presión social" que no ha ocurrido en accidentes anteriores "IGUALES" como el de Canarias y otros similares que por desgracia estoy seguro que los ha habido.

María no te conozco, pero que sepas que para cualquier persona con dos dedos de frente, que reflexione y analice las circunstancias, eres una trabajadora víctima del sistema y de unos malos medios o materiales para el trabajo y no "La única culpable", como algunos enseguida se han puesto a gritar.

Espero, confío y deseo que el/la Juez, que tiene que intervenir también lo vea así.

"Bastante penitencia, estás pagando desde que ocurrió"

Mucho ánimo para tí María y para cualquier trabajador/a que se pueda haber encontrado o visto en circunstancias como las tuyas.

Más y mejores medios y menos carteles y consejos de "CUIDADO, CUIDADO, CUIDADO".

Mis condolencias, para todas las familias de las víctimas.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaADG
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